阜蒙政办发〔2018〕137号

各乡、镇人民政府，县直各部门，中省直各单位：

为进一步做好我县农村居民基本医疗保险工作，努力提高医疗保障水平，促进城乡居民医保工作健康持续发展，根据《关于做好2018年农村居民基本医疗保险工作的通知》（阜人社〔2018〕288号）要求，经县政府同意，现将有关事宜通知如下。

一、提高新农合筹资标准，巩固扩大覆盖面

2018年，我县新农合筹资标准为700元/人/年，其中农民个人缴费为210元/人/年，各级财政补助标准为490元/人/年，其中省以上财政补助标准为315.61元/人/年，市、县（区）级财政补助标准各为87.195元/人/年。巩固新农合参合率，农村人口参合率达95%以上、常住人口参合率达到99%以上、贫困人口参合率达到100%。

二、优化统筹补偿方案，提高保障水平

2018年我县按照省关于基本医疗保障工作的要求，政策范围内住院费用报销比例保持在75%左右，逐步缩小与实际报销比之间的差距。2018年我县的新农合补偿方案继续按照《6776永利集团办公室关于印发阜新蒙古族自治县2017年新型农村合作医疗工作方案的通知》（阜蒙政办发〔2017〕102号）执行。

三、做好贫困人口医疗保障工作

全面落实资助贫困人员参保政策，确保将特困人员、低保对象、五保对象、优抚对象、7—10级伤残军人、孤儿、建档立卡贫困人口以及二级及以上重度残疾人等困难群体纳入城乡居民医保和大病保险。继续执行2017年关于贫困人口的特殊医疗扶助政策，重点提高贫困人口的保障能力，由县财政为全县贫困人口统一缴纳新农合个人参保费用。

在报销政策上，贫困居民普通门诊补偿标准提高10%，住院补偿标准提高5%，重大疾病住院补偿标准提高10%。二级及以上重度残疾人的住院补偿标准提高5%。

四、充分发挥大病商业保险作用

2018年大病医疗保险保费筹集标准55元/人，起付线确定为12548元（2017年度农村居民人均可支配收入），贫困人口起付线为农村居民人均可支配收入的60%，即7529元。起付线以上的合规医疗费用5万元（含5万元）以下的部分，按照50%的比例赔付；5万元至10万元（含10万元）的部分按55%赔付；超过10万元以上的部份按照60%赔付。继续规范大病赔付操作流程、严格赔付标准，提高重大疾病患者受益水平。

五、继续在我县实施农村参合居民参加无第三方责任的意外伤害医疗保险政策

根据“阜蒙县人力资源和社会保障服务中心与中国人寿保险公司阜新分公司签署的意外伤害医疗保险合作协议”的规定，意外伤害险11元/人/年，执行期限2018年11月1日至2019年10月30日。对工伤、打架、酗酒、自杀、雇佣、第三方责任车祸、医疗纠纷、事故、违法违规等存在司法纠纷、涉及犯罪的意外伤害，不在补偿报销范围内。为使参合人员充分受益，对在生产生活中自行无意致伤的，经核实调查无误的外伤类住院，在校学生、65岁以上老人按标准给予补偿；其他参合人员下调20%比例进行补偿。

六、做好大病保障工作

为更好的与省、市新农合软件平台相对接，根据《关于印发2015年阜新市新型农村合作医疗工作实施方案的通知》（阜卫发〔2015〕79号）规定，儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、膀胱癌、甲状腺癌、再生障碍性贫血、儿童脑瘫、胆管癌、胰腺癌、卵巢癌、病毒性肝硬化、难治性癫痫病、红斑狼疮、儿童甲低、人工耳蜗植入术25个病种定点医疗机构范围为省、市、县三级新农合定点医疗机构，血友病、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、急性脑梗死10个病种定点医疗机构范围为市、县两级新农合定点医疗机构，省级及以上医疗机构不执行大病报销比例。

大病门诊治疗（癌症放、化疗、尿毒症透析）、急危重症患者急诊观察治疗或在省级“三甲”定点医院因无床位暂予门诊留诊观察治疗的费用按住院费用比例给予报销。

七、继续执行新农合特慢病门诊政策

    特慢病患者只可以申报一个病种，传染病需选择相应专科医院（阜蒙县疾病预防控制服务所病房），办理日期为每年1－6月，下半年不予办理。每年度1-2月份本人携农合证、特慢病证、身份证到县新农合管理中心年检。特慢病门诊报销比例为：乡镇医院60%，县级医院50%，贫困人口加报10%，每年度基金支付最高限额3000元。特慢病门诊用药量一次不超过一个月。乡镇卫生院慢病用药可使用农合目录中的限制用药（带*药品），也可使用医保目录中乙类药品，但所用药品必须经县卫计局医政部门审批备案。

八、增补乡级定点医疗机构的药品目录

乡级定点医疗机构在执行《2010版新农合药品目录》及《国家基本药物目录》基础上，将“2018版医保目录”中的甲类药品纳入新农合药品目录范围。

九、工作要求

（一）加强新农合筹资管理

认真做好城乡居民实际参保缴费人员信息比对工作，避免重复参保和重复补助。12月份要提前谋划合理安排2019年参保人员个人缴费的宣传和准备工作，积极配合有关部门做好2019年新农合参保缴费相关工作。

（二）加强新农合基金监管

完善新农合制度，规范医疗服务行为，有效防范、严厉查处骗保等违法违规行为。县人社服务中心要继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式，加强对各级定点医疗机构住院病人的监管，对患者在院情况进行随机抽查，防止患者冒名顶替、门诊变通住院、挂床住院、延长住院期限、小病大治及不合理检查、不合理用药、不合理收费现象的发生。继续开展全县欺诈骗保专项整治工作，主要将对定点医疗机构医疗服务行为、新农合审核以及新农合管理与监督等作为整治的重点。通过加强日常监管和集中整治，及时发现和解决新农合运行过程中存在的问题，切实维护参合农民利益，确保基金安全运行。

（三）深入推进新农合支付方式改革

继续深入推进门诊费用总额预付、住院费用按床日补偿等综合支付方式改革，扩大覆盖面。开展在县、乡镇级新农合定点医疗机构实行单病种定额付费和限额付费制度，提高基金运行效率。

（四）加快新农合信息化建设

对新农合运行情况实现网上监控、实时监管。继续推进新农合异地就医联网即时结报工作，完善信息平台与省、市平台的对接工作、继续推进新农合信息平台与大病保险业务管理系统的对接，满足大病保险承保与理赔给付所需相关信息、数据的及时、实时传输，进一步提高新农合管理水平。  

6776永利集团办公室

2018年12月25日

（此件公开发布）